柘荣县新型农村合作医疗情况调查与思考
[摘要]: 本文就柘荣县启动“新型农村合作医疗”这一试点工作进行了简要的概述。介绍了柘荣县的执行过程中一些基本情况和取得的成就，以及在新型农村合作医疗运行过程中柘荣县所遇到的问题：一、政府资金筹集难度大；
二、向农民筹资困难；
三、全镇医疗卫生建设不足；
四、运行机制不合理；
五、医疗保险管理不足，运作不规范。
要解决这些问题就必须追溯问题的根源，这和柘荣县以农业为主的农耕经济所造成的农民意识的落后性和封闭性有关，还有政府的宣传不到位以及管理制度不健全等等。针对这些问题本文提出了具体的解决办法。首先是提高资金筹集的水平，探索科学的筹资机制；其次，提高农民的健康意识，提高参与率；再次鼓励医学院校的大学生积极参与到新型农村合作医疗中来，这也给大学生提供了一个广阔的社会实践舞台。为新农村建设做出一点贡献，回报社会。
关键词: 柘荣县 新型农村合作医疗 农民 看病难 看病贵
柘荣县是去年全省第七个“农村医疗”试点县。本县紧紧抓住被列为省级新型农村合作医疗试点县的有利时机，广泛宣传发动，鼓励全县农民积极参加合作医疗，提高抵御大病风险的能力。县里在省专家组的指导下，认真开展调查工作，准确掌握了农村经济发展水平，医疗卫生机构服务现状和农民疾病发生就医用药费用情况，出台了《柘荣县新型农村合作医疗实施办法》，对新型农村合作医疗的实施范围、基金筹集管理、住院医疗费用补助的起付线、封顶线和补助比例等作出具体规定，并将其列入2005年办实事项目。具体做法是，实行个人缴费、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制，每人每年人均筹资共30元，其中省财政每人每年补助12元，柘荣县财政每人每年补助8元。柘荣县共有19146户，67773人，占全县农民的81%参加新型农村合作医疗。
1、柘荣县简介
柘荣县长期以农业为主要产业.加上其地理位置山地多,不适合进行现代化的农业生产。所以该县现在的经济生活水平还有待提高。第二,第三产业发展受到制约。所以柘荣县有十万人口，七万在农村，他们分散居住在9个乡镇116个行政村内，如何帮助农民建设新农村，意义特别重大。
2、新型农村合作医疗工作取得的成就
2005年7月1日柘荣县新型农村合作医疗试点正式启动,目前运作态势良好。柘荣县抓住实施新型农村医疗合作制度这一有利机遇，广泛宣传发动，鼓励农民积极参加，农民“参合率”达到81%以上。该县还通过民政、扶贫、计生等部门资助计生“二女户”559户，2219人免费参加新型农村合作医疗。据了解，新型农村合作医疗体现“小病早治疗，大病靠统筹”原则，农民每人每年交10元，政府配套补助20元，人均筹资共30元，以县为单位统筹，柘荣县共筹资240多万元用于建立新型农村合作医疗和农村医疗救助体系。参保农民凭《新型农村合作医疗证》便可按规定报销住院医疗费用。柘荣县已落实乡镇卫生院人员工资全民按100%、集体按60%拨补的政策。
3、在新型农村合作医疗运行的过程中，柘荣县遇到的问题。
3.1资金筹集难度大
市县乡各级财政困难，所需资金较难及时足额到位。到目前为止，宁德市虽然挤出20万作为柘荣县的新型农村合作医疗的引导资金.省级将会以每人12元的比例作为配套资金。但是对于参与率达到80%的柘荣新型医保事业仍然是杯水车薪。并且有不少乡镇的资金仍然无法足额到位。这给新型医保制度在柘荣县实行增加了不少困难。
3.2向农民筹资困难
首先柘荣县一直以来都是以农业为主要产业。经济的发展相对落后。农民的生活困难，经济来源少造成贫困，甚至无法支付医保基金。再者有不少群众仍然对新型医保制度不了解，不相信。因此他们也不愿意参与其中而是在观望之中。
附：资金的筹集方式：1）各级政府投入；2）农民个人交纳。以农民为主体在政府的组织，引导和扶持下，农民依照自愿，受益和适度的原则。筹集机制，个人缴费集体扶持，政府适当支持和社会多方筹集机制。
柘荣县目前资金来源：参保农民每人10元，其中9元计入个人帐户，1元纳入大额保险。国家财政。省财政每人提供14元，市每人4元，县每人3元。作为大额医疗保险。住院及门诊急救补助标准乡、县市及市以上医疗机构付钱100元、400元、800元、补助比例分别45%、35%、30%。封顶2万元。
3.3乡镇医疗卫生建设不足。
3.3.1医务人员缺乏，素质较低。
柘荣县有9个乡镇共81个行政村其中有45个医疗空白村，缺乏应有的医生、医务室。现有的医疗卫生队伍中，总体素质偏低、服务不规范 、技术水平低、拥有相关学历的人员不多，仍存在不少赤脚医生或是类似补员替代的医生护士。县级、乡镇一级医疗合作定点单位不多造成就医不方便，就医费用提高。
3.3.2医疗设备简陋，缺乏先进的医疗器具。
许多基层卫生院设备简陋缺乏一些相应的必要的科学检测设备。如心电图、X光机、B超机和配套的检验室，不少基层卫生院使用的仪器老化、功能少并且相当陈旧，这就可能导致检测到的数据不准确。
3.3.3药物供给不到位。
农村卫生站还存在缺药、少药等问题。鉴于当前农村的经济状况，相当部分边远山区的村医无能力、也不敢进一些好药。加之目前进药渠道多样，伪劣药品充斥药品市场的现象不断发生。据各地药品检查的情况看，伪药、劣药、过期药和缺药的现象，在一些医疗所/站时有发现。这种情况，直接危及病人的病情、影响患者的健康。
3.4医保新制度在运行中的机制问题
3.4.1报销比例大小不一，不全面。报销的比例小、范围过小、封顶线和起付线不能令农民满意，造成只保大病不保小病的现象。不全面、保大不保小，只保生病不保工伤、交通事故、伤残等。
3.4.2报销手续复杂，远水救不了近火。看病审批环节过多，在看完病之后需上交医院就诊的正式发票到相应医保机构报批，然后再到合作银行领取资金。手续过多，而且需要的时间比较长，有时病人比较难拿到及时治病的钱。
3.4.3医疗机构和药物供应不到位，弊端百出。定点医院和药房少，致使医疗卫生市场整顿困难，地下药房、医院屡禁不止，给农民的健康带来很大威胁。据调查，某人患有严重疾病后，目前已开支医疗费12万元，补助仅1.05万元，农民还要承担90%的看病费用；定点医疗卫生机构只有3.6%，还有一些医院的住院补偿段和比例设置不够合理，一些定点医疗机构没有实行先行垫付制度，农民需首先全额支付医疗费用，再统一申请报销，而现实中，基本上的农民无力承担沉重的医疗费用的负担因此对农民来说更多地是对其观望不信任。
3.5医疗保险管理不足，运作不规范。
3.5.1 无常设机构和固定的人员，现在的医保机构管理阶层总体素质低、少或者没有相关的管理经验，不少村子直接由村委来承担这项任务造成民主管理和透明度不够高。
3.5.2 卫生监督难,卫生管理人员数量少、任务重 、效果不明显。
3.5.3 信息化程度低，到目前为止还未完成县乡卫生院计算机信息联网，造成工作效率低下，医疗事务不公开透明。
4、问题的根源：
4.1合作医疗建设因其缺乏吸引力而难以推广。
4.2柘荣县经济上的落后性.长期以来，柘荣县经济以农业为主耕作落后，工业基础十分薄弱，由此而形成的小农经济牢不可破，如下表格中：
柘荣县劳动力从业状况
表1:
| 产业类型 |
第一产业 |
第二产业 |
第三产业 |
| 人数 |
19262 |
9312 |
10615 |
| 百分比 |
42.8% |
20.68% |
23.5% |
从中可以看到第一产业占主导，工业发展缓慢，农业的主导地位也就导致农民家庭之间的封闭性，再加上县的基础设施差，据资料显示柘荣县1956年结束无公路历史，而目前也只有71%的行政村可通车，经济上的落后也导致文化上的落后.
4.3农民心理上的保守性.
传统农民的心理是比较保守的、稳定的、务实的,任何新的东西的使用和新的方式的采用,都带有某种程度的危险和不稳定性.所以他们对很多东西都持怀疑和观望态度.所以中国农民性格上都有一种隐忍的一面。他们对疾病报着一种小病拖，大病磨，到实在没有办法是才会去看医生。交通的落后也导致柘荣县的封闭性落后，再加上农民自身的文化素质，如表格劳动力文化结构所示
柘荣县劳动力文化结构
表2:
| 构成 |
文盲 |
小学文化 |
初中文化 |
高中以上文化 |
| 人数 |
2092 |
18389 |
22230 |
2310 |
| 百分比 |
4.65% |
40.85% |
49.38% |
5.12% |
由此可以看出大部分农民的文化水平低下，由此也可以看出，农民自身对医疗保障的基本常识缺乏认识，因此在合作医疗中要农民自身出大部分钱来保障自己健康的意识也不强，在农民心理对医疗消费存在着侥幸心理与吃饭穿衣，孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的，偶发的对潜在的医疗风险缺乏足够认识，加上合作医疗自身的一些问题，农民经济困难，也导致了合作医疗难以开展。
4.4对合作医疗认识的肤浅性。
政府在实行合作医疗制度之前没有做好宣传工作，没能充分调动劳动者自愿参加，而政府为了出形象工作及政绩，不惜运用行政施压强制农民参加。柘荣县的参与率达到81%，但是仍有大部分农民还不知道合作医疗为何物，再者低保农民的存在，即使完成实行了合作医疗也还会由于生活贫困而看不起病，更何况在合作医疗实行过程中，农民生病后，报销难，报销比例低，报销手段复杂。药价贵等一些突出高呼的问题没有解决。
4.5人口流动带来的影响。
柘荣县拥有8.6万的农业人口，大部分居住在偏远的山村，近年来随着外出人口增多的原因，村级医疗点逐年萎缩，全县出现45个医疗空白村，大概占到全县村级医疗点的13%，这就给当地农民带来看病难的问题，也导致了合作医疗点的范围缩小，看病不得不“舍近求远”，加上政府在医疗事业方面投入的不平衡，医疗资源配置不合理，大部分集中在城镇及大医院，农村医疗卫生资源严重不足，条件差，设备简陋，治病仅靠“一器二计”（听诊器、血压计、体温计）加上村医水平低直接导致了农民看病难，质量低的问题，而到大医院就诊不仅造成看病困难也添加了农民的经济负担，虽有合作医疗的保障，但据调查发展同样一个感冒或其他小病在乡村医生那只需二十多元，而到定点医院却要花上百元，一些比较常见的小病，医生也让农民各种检查，如心电图、B超及各种化验等，小病大看，对农民来说，定点医院的床太贵，因付不起，加上为了得到报销，农民必须舍近求远，而到了定点医院也不一定会得到很多实惠，有时甚至还会造成花的钱更多。
4.6合理医疗尚未形成健全的管理制度。
比如合作医疗基金收缴和管理制度不健全，尚未健全简便，合理有效的农民缴费机制和基金运行机制。现有的管理制度，医疗基金没有封闭运行和管理，既管钱又管帐，加上没有公式制度，致使一些农民出现担心报销不能公正、公平、公开。担心合作医疗经费会不会被截留，挪用、贪污或私分。而现行的合作医疗服务监管也不完善，而在农民心中始终有“民不与富斗”的思想，就算在合作医疗中遇到一些问题也可能不会深究，加上合作医疗制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷无从解决，这定给农民带来了担心，担心政府会虎头蛇尾，钱交了就没音讯了，因此农民的担心也是必然的。
5、针对问题的措施：
5.1提高筹集资金的水平，探索科学的筹资机制。
5.1.1加大财政补贴力度，逐步提高筹资水平，在不增加农民负担且农民自愿的基础上，适当提高农民的筹资额度；探索集体出资，社会、企业、个人捐资等多种筹资方式，提高筹资标准和补偿标准，壮大新型农村合作医疗基金的实力。
5.1.2建立科学、稳定、低成本的长效筹资机制，是新型农村合作医疗制度可持续发展的根本保障。从试点情况看，一年一发动，投入大量的人力、物力和财力，筹资成本较高。可让农民在村卫生室缴纳或是住院报销时直接扣缴，收齐上缴财政，从而降低筹资成本。对国家级贫困县可采取一些激励和优惠政策，允许农民在自愿基础上“一年缴多次”。
5.2规范基金管理，确保新型农村合作医疗基金安全。
科学合理地确定起付线、封顶线以及报销比例，探求封顶线以上医药费用的支付途径。应体现“保大又保小”的补偿模式，即在大病补偿的基础上，给予低额的门诊补偿，使每一名参加合作医疗农民切实体会到参加合作医疗的优越性。建议建立新型农村合作医疗风险基金，从基金总额中拿出3%--5%作为风险基金，以应对可能发生的入不敷出风险。
5.3注重提高农村医疗卫生建设
5.3.1 建立有效机制，解决乡村医生补助问题
之所以出现农村医疗的空白，主要是因为乡村卫生院的医技人员的工资难以兑现。中央、国务院的政策规定，乡镇的卫技人员的工资属全民的100%由财政拨给，属集体的财政补助60%。而对于这一政策很少地方认真落实。所以要解决农村医疗空白就要解决乡村医生的工资问题。挽留乡村医生。所以在财政的加大投入的情况下，也要注重提高乡村医生的自我认识。要以人民的利益为首要的，自己的利益其次。
5.3.2 建立和健全院长负责制，建立卫生技术人员的引进、培养 和深造机制。
5.3.1在很多地方院长都只是一个名字的。没有什么实际权利。这样作为一个医院的负责人没有权利对自己医院的工作人员进行合理的分配，而常常是让上级来对医院的工作人员进行调节。这就缺乏实际。所以要建立和健全院长负责制，让院长有权对医院的工作人员进行有效的调节与搭配。使人人有事干，人人干实事。
5.3.2要建立一套的人员再教育机制。让卫生医疗人员在必要的情况下对自己进行充电。从而更好的为医疗事业做贡献。提高医疗队伍的自身素质。培养一批有能力、有实力、高素质的农村医疗队伍。
5.3.3 改善新农村医疗卫生所/院的设备。
面对农村存在的一系列设备落后问题，我们不要在只是向以前一样。把城市里不知道淘汰多久的机器引进农村医院。我们现在需要的在政府和一些企业的联合帮助下。购买一些必要的医疗设备。这些设备可以利用政府给予的财政支出也可以是企业的赞助。从而健全和完善农村医疗事业的发展。
5.4改善现行医疗制度存在的问题。
5.4.1 不再是“保大不保小”。决定对全县低保对象实行报销补偿起付线“零门槛”。
5.4.2 可以对报销金额的限度下调。让农民在看病的时候真切感受到新型农村医疗的好处。还要增加报销的范围。不要让老百姓看病而不敢吃药。吃药的时候还要问问医生看这能报销吗？
5.4.3 减少报销的环节。尽量让农民在较短的时间内得到应有的报销。
5.5建立一支监督队伍，对农村医疗的方方面面进行监督。
5.5.1可以对医生的素质、能力等进行监督。而在监督后，即使将所得到的信息反馈给农民，让农民知道哪个医生好，哪个医生素质还要改善。这样既能让农民切实得到好处，也可以告诫那些不好的医生要改正自己的不足。从而提高医生队伍的素质。
5.5.2 对医药价格进行监督。防止腐败的滋生。这样能确实保农民切身利益不受到伤害。
5.6农民在这一过程中应发挥的作用
5.6.1农民的文化水平普遍不高,要提高农民的素质首先要发展教育,增加对教育的投入。通过普及文化知识让农民知道什么是“新型农村医疗合作制度”。对这一制度有一个客观的认识，增加农民对党和政府的信任度。
5.6.2在筹集资金的过程中涉及到农民的收入问题。社会贫富分化严重，农村属于是一个贫困的阶层，但同样存在收入不均的现象，所以要发展农村经济。增加对农业的投入，特别是科技投入，让农民能够真正的从科技效益中得到实惠。
5.6.3解决农村的剩余劳动力，稳定农村社会秩序，建设和谐的社会新农村。
5.7大学生应如何发挥积极作用
5.7.１首先大学生要提高对农村的认识，农村社会是一个广阔的锻炼舞台。还要提高对农民的认识，农民不论是在革命年代还是在和平建设的社会主义时期，都作出过巨大的贡献。中国的发展最先是牺牲农民的利益为基础的。如今工业取得了巨大成就，我们也不能忘记还生活在贫困当中的农民。大学生应该以发展农村，服务农民为荣。
5.7.２大学生要响应党的号召，到党和人民需要的地方去。实现人生的真正价值，对社会作出应有的贡献。
6、总结柘荣模式的特点和启示意义：
柘荣是全省五个实验点之一。在将近一年的医疗改革中取得了不少的成绩。这也为全省医疗改革奠定了基础和模式。而柘荣也存在着一些问题。这些问题可能也是我省各个地方的通病，所以在研究柘荣新型农村合作医疗中我们要吸取经常教训。这样我们才能更好的完成农村医疗改革。
没有一个地方的改革是完全成功的，也没有一个地方的改革是完全失败的。
但是柘荣的新型农村合作医疗是相对成功的。但我们在研究之后如果能改变那些存在的问题，那么这种改革在柘荣就是基本成功的。
农村医疗关系到农民的身体健康，关系到国家的安全与稳定，关系到一个国家的发展。所以我们要重视，更应该重视新型农村合作医疗。
在本篇论文即将结束之时,谨向在本论文撰写过程中给予帮助的图书馆及给予许多宝贵意见的刘飞翔讲师,表示诚挚的感谢.也向本论文引用大量文献材料的各图书作者表示谢忱.
[参考文献]
1. 高世楫、张安、徐兰飞《中国发展观察》, 2006年1月号
2. 沙迎春 《今日中国论坛》 , 2006年第01期
3. 李安 《福建新型农村合作医疗制度试点情况调查与思考》, 泉州农业网
4. 徐楠 经济日报---农村版 2006年3月6日 B2版
5. 陈秋立 张心耕 《福建省农村医疗现状》, 福建省卫生网
6. 陆学艺：《三农论》，5页，北京，社会科学文献出版社，2002
7. 黄祖辉、蒋文华等：《农业与农村发展的制度透视》， 280页，北京，中国农业出版社，2002
8. 孙洪军、郑立军、徐兴富:《新型农村合作医疗参合率不高的原因及对策分析》,卫生经济研究,2006年2期
9. 张良吉、李华奎:《新型农村医疗多渠道筹资的探索》, 中国农村卫生事业管理-2006年2期
10. 朱启臻 主编《农村社会学》中国农业出版社
站点资源:
1. http://www.qzwb.com/泉州网
2. http://www.fjphb.gov.cn/福建省卫生信息网
3. http://www.qznyw.gov.cn/泉州农业网
4. http://www.zran.net/柘荣在线
5. http://www.fjhi.gov.cn/news/article/385.htm福建卫生监督网
6. http://www.ndsda.com/宁德农网
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